De velden die hieronder gemarkeerd zijn met een * zijn verplicht
Vak* Selecteer vakBiologieNLTScheikundeAfwijkend
Niveau* Selecteer niveau4 HAVO5 HAVO4 VWO5 VWO6 VWOAfwijkend
Aantal leerlingen*
Begintijd*10u11u12u13u14u15u 00 min05 min10 min15 min20 min25 min30 min35 min40 min45 min50 min55 min
Vak Selecteer vakBiologieNLTScheikundeAfwijkend
Niveau Selecteer niveau4 HAVO5 HAVO4 VWO5 VWO6 VWOAfwijkend
Aantal leerlingen
Begintijd10u11u12u13u14u15u 00 min05 min10 min15 min20 min25 min30 min35 min40 min45 min50 min55 min
Hoe ver is het ongeveer rijden van Leiden naar de locatie in km?
Is er een beamer/smartboard aanwezig, en zo ja, is deze aan te sluiten op de laptops die onze studenten meebrengen? Ja Nee
Selecteer eerst een plaats, daarna de school.
Plaats* ----
Naam school* ----
Telefoonnummer school*
Contactpersoon*
E-mail adres*
Telefoonnummer contactpersoon*
Bijzonderheden
Indien de practicumlocatie anders is dan de bij ons bekende gegevens van de school, vul dan hieronder de gegevens in.
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaatsnaam*
Naam instelling*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Referentie klant (wordt vermeld op de factuur)*
Ik wil me inschrijven voor de nieuwsbrief
Ik ga akkoord met de voorwaarden (Bekijk de voorwaarden hier)
Vul de tekens in (als veiligheidscheck dat u een persoon bent)